2012上半年心理咨询师考试咨询技能案例题报告
摘要：应用暴露与仪式行为阻止法，帮助求助者缓解焦虑和恐惧症状。经过三周15次的密集治疗，取得了较好的效果，三个月后随访，求助者情绪症状明显缓解，恢复正常的生活和社会功能。
关键词：一般心理问题暴露与仪式行为阻止法 密集治疗 心理咨询案例报告
一、一般资料
求助者，女性，26岁，汉族，大学毕业，未婚。
二、主诉及个人自述
一个月前，我乘坐公交车时遇到性变态者，下车后发现自己的外衣上往下滴落白色精液，回家后反复清洗。自此开始产生焦虑、紧张和一系列的生理反应，认为自己太倒霉，并回避乘坐该线路的公交车。每次外出归来都要检查一下外衣，害怕再出现类似情况。由于不乘坐该线路的公交车，就要绕远，上班路途浪费很多时间。为此苦恼，希望摆脱困境。
三、咨询师观察、了解到的情况
1．观察到的情况：求助者衣着整洁、朴素，年貌相符，身材较胖，进入咨询室时步态稳，但神情有点紧张、焦虑。咨询过程合作，对答流利，语速较快，能叙述自己的问题。自知力存在，有求治愿望，未见有明显的精神病性症状。
2．了解到的情况：
(1)既往史：既往身体健康，无重大器质性疾病史，无手术史，无传染病史、无输血过敏史、无高热抽搐及外伤昏迷史。
(2)个人史：独生子女，母孕期营养良好，身体健康，足月顺产，幼时生长发育好，6岁上学，从小学到大学，读书成绩好，一直是家中的掌上明珠。性格内向敏感，做事追求完美，朋友较少，道德观念保守，对于性、恋爱等持排斥态度。
四、心理测验的结果
SCL一90：焦虑为2．7分、恐惧为3．1分。
五、评估与诊断
1．综合临床资料，对求助者的初步诊断是：一般心理问题。2．诊断依据如下：
(1)根据区分心理正常与心理异常的心理学原则，该求助者主客观世界统一，精神活动内在协调、一致，人格相对稳定，对自己的心理问题有自知力，能主动求医，无逻辑思维的混乱，无幻觉、妄想等精神病性症状，因此，可以排除精神病性问题。
(2)该求助者对乘公交车出现的焦虑和恐惧情绪，与某处境相符，为常形冲突，可排除神经症性问题。
(3)该求助者的主导症状是焦虑和恐惧情绪，且仅局限于某公交线路，尚未泛化，可排除严重心理问题。
(4)该求助者的情绪症状由现实因素引发，尚未泛化，持续时间两个月以内，对社会功能稍有影响。
据此，初步诊断为一般心理问题。
3．对该求助者的资料进行整理，得出该求助者产生问题的原因是：(1)生理原因：没有明显的生理原因。
(2)社会原因：
①存在负性生活事件，遇到过性变态者并遭受骚扰。
②家庭中父母对其教育严格，性教育缺失，观念趋于保守。③同龄朋友较少，该求助者缺乏社会支持系统的帮助。
(3)心理原因：
①缺乏有效地解决问题的行为模式，需要通过检查衣服来缓解焦虑。②被焦虑和恐惧情绪所困扰，不能自己缓解。
③人格特征：内向、敏感，追求完美。
六、咨询目标的制定
根据以上的评估与诊断，经过与求助者协商，确定如下咨询目标：1．学习情绪调节方法。
2．降低求助者的焦虑情绪。3．降低求助者的恐惧情绪。4．在达到上述具体目标的基础上，最终达到促进求助者心理健康、人格完善的目标。
七、咨询方案的制定
1．针对本案例，计划采用的咨询方法及咨询原理如下：
(1)咨询方法：采用暴露与仪式行为阻止法进行治疗。具体有三个步骤：①建立引发焦虑或恐惧的等级层次。这一步包含两项内容：
A．找出所有使求助者感到恐惧的情景和人群。
B．将求助者报告出的恐惧或焦虑事件按等级程度由小到大的顺序排列。
②想象暴露。想象暴露的内容是从中级(等级值为40)开始逐渐到高级(等级值为100)，并在想象暴露的过程中引导求助者讨论导致焦虑和恐惧的机制，充分理解暴露的原则。
③现实暴露和仪式行为阻止法。提高求助者应对生活事件的能力，培养自信。这一步包括如下三项内容：
A．现实暴露。
B．全面禁止仪式行为和替代行为。
C．适应训练。
(2)咨询原理：暴露与仪式行为阻止法(Exposure and ritual prevention)由Sol0-man等人在实验室中发现，此法可消除狗的焦虑症状，并逐渐将相似的治疗范式应用于人类。治疗的机制是：反复长时间的暴露于恐惧的情境／想法中，病人原先害怕的结果并没有出现，他们的焦虑会自然降低，这就会提供给病人新的信息，打破原有的错误联结，并最终促进病人对先前恐惧的刺激形成习惯化，并形成新的行为习惯。其中仪式行为阻止是治疗中非常关键的要素。这是因为仪式行为会降低焦虑，并打断暴露或抹杀病人已经习得的信息——恐惧的情境并不是真的危险；即使没有仪式行为焦虑也会自发降低。成功的仪式行为阻止法要求病人暴露在恐惧情境中直至焦虑降低，而不允许通过回避、放松、仪式行为或其他任何中性策略来降低焦虑。这也是一种习惯化的过程。
2．向该求助者明确双方的责任、权利和义务：
(1)求助者的责任：向咨询师提供与心理问题有关的真实材料；积极主动地与咨询师一起探讨解决问题的方法；完成双方商定的作业。
(2)求助者的权利：有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；有权利选择或更换合适的咨询师；有权利提出转介或终止咨询；对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
(3)求助者的义务：遵循咨询机构的相关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
(4)咨询师的责任：遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；帮助求助者解决心理问题；严格遵守保密原则，并说明保密例外。
(5)咨询师的权利：有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；有权利选择合适的求助者；本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或终止咨询。
(6)咨询师的义务：向求助者说明自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；遵守咨询机构的相关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；尊重求助者，遵守预约时问，如有特殊情况提前告知求助者。
3．咨询时间：每周五次，每次60分钟左右。4．咨询收费：每次l00元人民币。
八、咨询过程
1．咨询阶段大致分为：
(1)诊断评估与咨询关系建立的阶段。
(2)心理帮助阶段。
(3)结束与巩固阶段。
2．具体咨询过程：
(1)第一阶段：诊断评估与咨询关系建立的阶段(第1—2次)。
①目的：
A．了解基本的情况。
B．建立良好的咨询关系。
C．确定主要的问题。
D．探寻解决问题的办法。
②方法：会谈、心理测验。
③过程：
A．填写咨询登记表，介绍咨询中的有关事项与规则。
B．对求助者进行SCL一90测量，向求助者了解成长过程及生活现状。
C．反馈测验结果。
D．通过与求助者交谈，收集信息，并对求助者及家属进：行心理学教育。
E．介绍治疗机制，强调该疗法会给求助者带来暂时的极度的焦虑和恐惧，但效果也非常惊人，取得求助者的配合。
(2)第二阶段：心理帮助阶段(第3_-14次)。
①目的：
A．进一步加强咨询关系。
B．第3—5次会谈开始由咨询师主导的想象暴露。
C．第6—14次会谈为咨询师主导的现场暴露和仪式行为阻止。
②过程：
A．建立等级层次。这一步包含如下两项内容：a．找出所有使求助者感到恐惧的人群。
b．将求助者报告出的恐惧或焦虑情境按等级程度由小到大的顺序排列。乘坐曾遇到性变态者的某路公共汽车是100分，在遇到过变态者的地点是90分，回家后没有检查衣服是80分，在路上看到该线路公交车是50分。
B．想象暴露：从中级开始逐渐到高级，想象暴露开始前，再次和求助者讨论了导致焦虑和恐惧的机制，让求助者能充分理解暴露治疗的原理和目的，增强求助者配合的动机。在想象暴露中不断记录求助者的主观困扰程度并鼓励其坚持进行，直至焦虑和恐惧自然下降。
c．现场暴露和仪式行为阻止。如果一个刺激所引起的恐惧情绪在求助者所能忍受的范围之内，经过多次反复的呈现，他便不会再对该刺激感到恐惧，治疗目标也就达到了。这一步包括如下两项内容：
a．现场暴露o
b．仪式行为阻止。
在这一阶段，以咨询师主导的现场暴露并伴随严格的仪式行为禁止。从第六次会谈开始全面禁止以往的仪式行为：对外衣的反复检查。经过一段时间的治疗后，求助者习惯焦虑的感受，也体会到这些情境，对自己并没有实质性的伤害(也结合了认知重建)。
在这一阶段的后期，还带领求助者到户外人多的地方有意触碰陌生人，并特意在高峰时间乘坐公共汽车进行现场暴露。以上暴露与仪式行为的阻止的进行前提为充分的心理教育，从而取得求助者的主动参与，而非强迫进行。
(3)第三阶段：结束与巩固阶段(第15次)。
这个阶段，咨询师主要的工作是强化求助者的积极行为，继续巩固已有的疗效，并做好结束准备。此外，还进行角色扮演，教求助者如何应对性变态并保护自己。
①目的：
A．巩固咨询的效果。B．结束咨询。
②方法：会谈。③过程：
A．反馈咨询作业，并与她讨论
B．制定返家后的暴露作业并约定电话会谈
C．结束咨询：鼓励求助者平时多进行正强化，用积极方式应对，提高适应环境的各种能力。 ，
九、咨询效果的评估
1．求助者自己的评估：通过咨询，症状得到了很大改善；每天不再反复检查外衣；不再回避以前害怕的公交车，对咨询效果满意。
2．求助者适应社会的情况：求助者情绪稳定，能正常的工作和生活。3．求助者父母的评估：检查行为已经基本消除，对咨询效果满意。4．咨询师的评估：求助者经过咨询后，情绪明显比刚来咨询时好。三个月后电话
随访，称咨询效果继续保持，症状基本消除，能正常生活，求助者的自我评价明显提高。
5．咨询测量的结果正常。SCL一90，焦虑为l．4分，恐惧为1．6分。参考文献
1．曹文胜．强迫障碍与人格障碍共病及相关心理因素的研究．济南：山东大学硕士学位论文，2003．
2．巴洛编．心理障碍临床手册(刘兴华等译)．北京：中国轻工业出版社，2004·3．梅恩，赵耕源．自我暴露疗法结合反应预防治疗强迫症．中国临床心理学杂志，
2000(3)．
4·许又新．心理治疗基础．贵阳：贵州教育出版社，1999．
5·郭念峰主编：《心理咨询师(基础知识)》、《心理咨询师(三级)》、《心理咨询
师(二级)》．北京：民族出版社．2005．
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