2012年公卫执业医师基础综合精编题八十九

　　(1～4题共用题干)
　　患者，男性，48岁，一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解。2周来在乡镇出差，发作频繁且有夜间睡眠中发作，2小时来疼
　　痛剧烈，不能缓解，向胸部及后背部放射，伴憋闷，大汗。
　　 1．该患者首先考虑的诊断是
　　 A．主动脉夹层分离
　　 B．自发性气胸
　　 C．急性胰腺炎
　　 D．急性肺动脉栓塞
　　 E．急性心肌梗死
　　 2．此时最有助诊断的辅助检查是
　　 A．超声心动图
　　 B．胸部X线
　　 C．心电图
　　 D．心肌酶
　　 E．CT
　　 3．首选的治疗方法是
　　 A．硝酸甘油静脉点滴
　　 B．溶栓治疗
　　 C．吗啡皮下注射
　　 D．肝素静脉点滴
　　 E．卡托普利口服
　　 4．该患者2个月后回到北京，心电图ST段仍持续升高，未回到等电位线，应考虑的并发症是
　　 A．再发心肌梗死
　　 B．梗死面积扩大
　　 C．急性心包炎
　　 D．室壁瘤形成
　　 E．梗死后再发心肌缺血
　　标准答案：1．E；2．C；3．B；4．D
　　试题难度：1．易；2．中；3．中；7．难
　　认知层次：1．简单应用；2．综合应用；
　　 3．综合应用；7．简单应用
　　解析：选析第5、6、7题。
　　 2题：本题为解决问题，治疗题。
　　患者一年来活动、饱餐后剑突下疼痛，持续数分钟自行缓解，符合劳力性心绞痛症状。2周来发作频繁，夜间也有发作，考虑为不稳定性心绞痛。2小时来胸痛剧烈，不缓解，伴大汗，应考虑急性心肌梗死的诊断。为明确诊断，应作心电图检查，如心电图相邻2个或2个以上导联出现ST段抬高(肢导≥0．1mV，胸前导联≥0．2mV)，就可诊断急性心肌梗死。选择心电图检查的更重要的目的是尽快进行再灌注治疗，对大多数医院推荐静脉溶栓治疗，临床怀疑急性心肌梗死、心电图上ST段抬高是溶栓治疗的指征。心肌酶谱CK虽可证实急性心肌梗死诊断，但发病6小时才能在血液中检出，不能根据CK和CK-MB来确定溶栓治疗。超声心电图虽可出现节段性室壁运动异常，但不能用来作为诊断急性心肌梗死的依据。
　　 3题：本题为解决问题、治疗题。
　　患者胸痛持续30分钟以上，心电图相邻2个或2个以上导联的ST段抬高(肢导≥0．1mV，胸导≥0．2mV)，无溶栓禁忌证者应尽快给予静脉溶栓治疗，以达到血管再通，实现心肌再灌注，抢救濒死心肌，缩小梗死面积。静脉点滴硝酸甘油并不降低急性心肌梗死死亡率，目的只是为了减轻胸痛症状，故不是急性心肌梗死的首选治疗。
　　 4题：本题为理解题。
　　患者在心梗死后4周，心电图ST段持续升高，考虑室壁瘤形成。再发心肌梗死的情况是梗死相关血管再造后，心电图ST段落到等电位线；如该血管又闭塞，发生原部位再梗死时，ECG原来已回落的ST段再次抬高；本病例为ST段持续升高，故不可能是再发心肌梗死。梗死面积扩大是指心电图上梗死相邻部位，原来无梗死改变的导联也出现ST段抬高和(或)Q波形成，提示梗死面积扩大。
　　急性心包炎表现为心电图广泛、普遍的ST段弓背向下抬高，不像心肌梗死有定位性，无病理性Q波，伴肢体导联的电压。梗死后再发心肌缺血虽然可能发生ST段抬高，但缺血性变，ST段也能恢复，不会持续升高。急性心肌梗死后ST段持续升高是室壁瘤形成的表现，发生机制可能由于正常心肌与室壁瘤心肌之间复极不一致所致。
　　 5．患者，男性，36岁，进食后突发上腹刀割样疼痛3小时.查体：腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失。血常规：白细胞及中性粒细胞升高。最可能的诊断是
　　 A.胃溃疡穿孔
　　 B．急性阑尾炎
　　 C．急性胰腺炎
　　 D．急性胆囊炎
　　 E．急性大叶性肺炎
　　标准答案：A
　　试题难度：中
　　认知层次：简单应用
　　解析：此题属于经验性试题，要求考生具有一定临床经验和对溃疡穿孔诊断及鉴别诊断的掌握。
　　急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性大叶性肺炎一般不会出现肝浊音界消失，故可排除B、C、D及E。

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