2012年公卫执业医师基础综合精编题八十七

　　A3／A4型题
　　(1～3题共用题干)
　　患者，男性，23岁，学生。1周前因淋雨后“感冒”，自服“康泰克”后好转。3天前开始出现寒战、发热，伴右胸痛，右上腹痛而到校医务室就诊。查体：T 39℃，全身皮肤无黄染，右下肺呼吸音减弱，未闻及干湿哕音，右上腹叩击痛(+)，Murphy征阴性，肝脾未触及，双肾区叩击痛(一)。WBC l5×109／L、N0．95，尿蛋白(+)，尿沉渣涂片(一)。
　　1．该患者最可能的诊断是
　　A．肝脓肿
　　B．肺脓肿
　　C．急性尿路感染
　　D．急性胆囊炎
　　E．肺炎球菌肺炎
　　2．为进一步确诊首选的检查是
　　A．尿培养
　　B．胸部X线
　　C．痰革兰染色涂片
　　D．胸部超声探测
　　E．腹部超声探测
　　3．假设上述诊断成立，首选的治疗药物是
　　A．左氧氟沙星
　　B．头孢曲松
　　C．万古霉素
　　D．丁胺卡那
　　E．青霉素G
　　标准答案：1．E；2．B；3．E
　　试题难度：1．中；2．中；3．中
　　认知层次：1．综合应用；2．综合应用；3．综合应用
　　解析：
　　1题：本题考查考生对肺炎诊断理解能力。
　　患者为青年急性发病，有明显受凉诱因后寒战、发热，伴全身肌肉酸痛，肺部有呼吸音减弱体征，血WBC及中性粒细胞均高，因此肺炎的可能性最大，故E答案为正确答案。肺炎链球菌肺炎炎症累及膈胸膜时可出现上腹部压痛，该患者虽然有右上腹叩击痛(+)，但全身皮肤无黄染，Murphy征阴性，肝脾未触及，故可暂排除急腹症，A、B、D答案可排除。患者尿蛋白(+)为高热所致，尿沉渣涂片(一)，且无尿频、尿急、尿痛三联征，故C答案可排除。
　　2题：本题考查考生对肺炎实验室及其他检查选择的理解能力。
　　结合病史，患者首选的诊断为肺炎，故进一步检查首先从肺炎着手，故A、D、E不作为首选检查。胸X线显示片状、斑片状浸润性阴影或问质性改变，伴或不伴胸腔积液是肺炎诊断的必备条件，因此应作为首选，故B答案为正确答案。痰直接涂片(革兰染色)可发现典型的革兰染色阳性，但不能确定为致病菌，因此不能作为首选检查，故C答案可排除。
　　3题：本题考查考生对肺炎链球菌肺炎抗生素选择的理解能力。
　　结合上述临床表现，初步考虑诊断为肺炎链球菌肺炎，而肺炎链球菌肺炎最敏感的药物仍为青霉素，只有对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，方考虑使用喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，而多重耐药菌株感染者才使用万古霉素、替考拉宁等，故E答案为正确答案。A、B、C、D答案可暂排除。
　　A2型题
　　4.患者，女性，58岁，反复心前区疼痛，常在休息或清晨时发作，持续时间一般为20～30分钟，含服硝酸甘油10分钟可缓解。疼痛发作时，心电图胸前导联ST段抬高，运动负荷试验阴性，其诊断为
　　A．初发型心绞痛
　　B．卧位型心绞痛
　　C．稳定型心绞痛
　　D．变异型心绞痛
　　E．恶化型心绞痛
　　标准答案：D
　　试题难度：难
　　认知层次：综合应用
　　解析：本题为鉴别诊断题。
　　本例心绞痛常在休息或清晨发作，发作时胸前导联ST段抬高，运动负荷试验阴性，符合变异型心绞痛。变异型心绞痛由于冠状动脉痉挛所致，心绞痛发生在休息时，发作有定时，多在半夜或凌晨，伴心电图相关导联ST段抬高，呈单相曲线，缓解期ST段即恢复。运动或情绪刺激不会诱发，运动负荷试验常阴性。卧位型心绞痛虽也发生在卧位休息时，但不伴心电图ST段升高，而且运动试验呈阳性结果。
　　5．在我国，引起肝硬化的主要病因是
　　A．肝静脉阻塞综合征
　　B．酒精性肝病
　　C．药物性肝炎
　　D．病毒性肝炎
　　E．自身免疫性肝病
　　标准答案：D
　　试题难度：易
　　认知层次：记忆
　　解析：为理解记忆题，考核考生对肝硬化病因的理解和记忆。
　　肝硬化是一种慢性肝脏疾病。其病因包括慢性肝炎病毒感染、持续性酒精中毒和胆汁淤积、免疫紊乱、长期与毒物或药物接触、循环障碍等。在我国慢性病毒性肝炎为其主要病因，其中乙型慢性肝炎肝硬化最多见；西方国家以酒精性肝病发展所致的肝硬化更常见。

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