2012年公卫执业医师基础综合精编题八十四
A2型题
1．患者，男性，59岁，吸烟50年。反复咳嗽、咳痰30年，晨起排痰明显，呈白色泡沫状，近1年来活动后气短，l周前症状加重，伴气促、心悸。有糖尿病史6年，用“药物”控制可。查体：T 37．8℃，P 97次／分，R 25次／分，BP l50／90mmHg。桶状胸，双肺散在哮鸣音，少许湿罗音，FEV1／FVC为60％。该患者最可能的诊断是
A．COPD
B．肺结核
C．支气管扩张
D．支气管哮喘
E．支气管肺癌
标准答案：A
试题难度：中
认知层次：简单应用
解析：本题考查考生对慢性阻塞性肺疾病诊断临床思维判断的能力。
本病例临床特点：①老年吸烟者；②有慢性咳嗽、咳痰史，近1周加重伴心悸、气促；③查体有肺气肿(桶状胸)体征，加之发热、肺部哕音等急性加重的临床表现；④肺功能一秒率为60％，综合上述临床特点，符合慢性阻塞性肺疾病，故A答案为正确答案。COPD需与肺结核、支气管哮喘、支气管肺癌、支气管扩张相鉴别。本病例无结核中毒症状、无发作性呼吸困难、无血痰、无大量脓痰等病史，因此可排除上述疾病，故B、C、D、E可排除。
2．患者，女性，55岁。自幼起发作性喘息，发作时经“氨茶碱，地塞米松”静脉推注可缓解，近1周来症状再发并加重急诊。查体：神清，端坐呼吸，三凹征(+)，心率120次／分，P2>A2，双肺未闻及哮鸣音及湿哕音。该患者最可能的诊断是
A．左心衰竭
B．上气道阻塞
C．慢性阻塞性肺疾病(COPD)
D．变态反应性肺浸润
E．支气管哮喘
标准答案：E
试题难度：难
认知层次：简单应用
解析：本题考查考生对支气管哮喘诊断的临床思维判断的能力。
本病例临床特点有：①55岁女性患者；②发作性呼吸困难，用氨茶碱、地塞米松可缓解；③体检示；端坐呼吸，三凹征(+)，心率120次／分，P2>A2，双肺未闻及哮鸣音。根据以上特点可初步诊断支气管哮喘。并依据体检结果考虑重症可能性大，故E答案可为正确答案。患者虽然表现为急性发作呼吸困难，但肺部无湿哕音，可排除心力衰竭。故A答案可排除。上气道阻塞、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、变态反应性肺浸润等疾病均无病史提供，故B、C、D答案可排除。
3．患者，男性，45岁，干部。有高血压病史5年，一直用“卡托普利”降压治疗可控制。3个月前迁居新房后常出现咳嗽，以干咳为主，在医师建议下停用“卡托普利”药物，但仍咳嗽，先后多次行胸部X线检查未见肺实质性病变，查“血支原体阳性”而用“阿奇霉素”治疗后仍未见效而就诊，查体无阳性体征。为明确诊断首选的检查是
A．血清支原体抗体
B．结核菌素试验
C．心脏彩超+心功能
D．肺功能+激发试验
E．胸部高分辨CT
标准答案：D
试题难度：难
认知层次：简单应用
解析：本题考查考生对支气管哮喘诊断辅助检查思维判断的能力。
结合本病例病史、体征、x线检查初步考虑咳嗽原因待查。引起干咳的原因有：①呼吸道疾病；②胸膜疾病；③心血管疾病；④中枢性疾病。通过病史资料首先可排除胸膜和中枢性疾病，然后考虑有无心血管疾病的可能，患者虽有高血压病史，但通过降压药物治疗血压一直稳定，且无左心功能不全的表现，故首先可将C答案排除。在呼吸道疾病中，根据患者有迁新居的诱因，需再考虑变异性哮喘的可能，但必须与其他疾病：肺结核、非典型病原体肺炎、肺肿瘤等鉴别。胸部X线是肺结核病的重要检查方法，本病例多次检查未发现肺实质病变，同时亦无明显结核中毒症状，可以基本排除，故B、E答案可排除为首选检查。患者病史中曾查“血支原体阳性”，虽然具体情况不是很详细，但病程中用“阿奇霉素”治疗后仍未见效，故A答案可排除为首选检查。变异型哮喘可仅以咳嗽为唯一的症状，且激发试验为唯一的诊断依据，故D答案为正确答案。
B1型题
(4～5题共用备选答案)
A．大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐溶解呈虫蚀样空洞
B．小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞
C．纤维厚壁空洞、肺门抬高和肺纹理呈垂柳样
D．空洞形态不一，可呈多个空腔的虫蚀样空洞
E．向外、向上的弧形影
4．浸润性结核病X线典型表现是
标准答案：B
试题难度：中
认知层次：简单应用
解析：本题考查考生对肺结核X线表现的理解能力。
浸润性结核病X线典型表现可分为浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变，浸润渗出性结核病变为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞，且易吸收；而空洞性肺结核其空洞形态不一，可呈多个空腔的虫蚀样空洞；干酪样肺炎病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞；纤维空洞性肺结核病灶呈纤维厚壁空洞、肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，纵隔向患侧移位，胸膜粘连和代偿性肺气肿。故B答案为正确答案，A、C、D、E均可排除。
5．结核性胸膜炎的X线表现是
标准答案：E
试题难度：中
认知层次：简单应用
解析：本题属临床技能判断题，中等难度。考查考生对结核病X线表现的理解能力。
结核性胸膜炎少量游离性胸腔积液，仅见肋膈角变钝；积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。故E答案为正确答案。
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